一、概述
靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）包括深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE），兩者是同一疾病在不同發病階段和不同組織器官的表現方式。DVT是指深部靜脈的血液發生凝固，形成血栓，引起相應血管血液回流障礙的臨床綜合征。當血栓脫落后，栓子可順著血流進入肺動脈，引起PTE。據統計，PTE的栓子中，約90%來源于下肢深靜脈系統，而來自其他部位的血栓很少。因此，有效地預防下肢DVT，就能夠有效地預防PTE。
在美國，VTE發病率約為1.17/1000人年，每年新發VTE約35萬例。我國的VTE發病率也在逐漸上升。對2007至2016年我國90家醫院的數據進行分析發現，十年來我國VTE的住院率從3.2/10萬人上升到17.5/10萬人；其中DVT住院率從2.0/10萬人增加到10.5/10萬人，PTE的住院率從1.2/10萬人增加到7.1/10萬人。雖然DVT和PTE的死亡率在下降，但在世界范圍內，VTE仍然是導致死亡的第三位血管疾病。在所有住院患者中，無論是否手術，大部分患者至少存在一項及以上VTE的危險因素，但目前采取了預防手段的比例仍很低。對非手術原因住院患者的國際注冊研究表明，只有2.6%~38.9%的患者接受了VTE的預防。在我國，外科住院患者VTE的風險分別為低危13.9%，中危32.7%和高危53.4%；內科患者分別為低危63.4%和高危36.6%；而采取了合理預防措施的比例在外科僅為9.3%，內科為6.0%。因此，提高對VTE風險的認識，并采取相應的預防措施，具有重要的臨床實踐意義。
VTE的治療費用，包括住院費、抗栓藥物、下腔靜脈濾器植入以及血栓后綜合征治療等，都遠遠超過了VTE預防的費用。所以，進行VTE的預防能有效降低住院醫療費用，減輕醫療經濟負擔。
VTE的預防措施包括基本預防、機械預防和藥物預防，其中基本預防是其他預防措施的基礎，機械預防是VTE預防的必不可少的措施之一，是藥物預防的必要補充和特定情況下的替代手段，三者相輔相成，合理應用，可以有效預防VTE的發生。長期以來，臨床比較強調藥物在預防VTE中的作用，對機械預防重視不足。研究顯示，雖然我國的醫務人員對臨床應用機械預防的態度是積極的，但相關的知識和行為規范性有待加強。我國目前沒有專門針對機械預防的指南和共識，而現有的相關指南和共識對于機械預防的內容不夠詳細，實際可操作性不夠。
本共識的目標是為參與臨床診療的醫生、護士和管理的相關專業人員提供VTE機械預防的決策依據，規范醫療和護理行為。
二、VTE的風險評估和出血風險評估
所有住院患者都應進行VTE的風險評估，特別是一些高危科室（如骨科、ICU、神經科、婦產科、腫瘤科）以及其他手術科室等。對于特殊人群，如腫瘤患者、兒童患者等，有相應專科的量表，具體可以參考相關指南。手術患者和非手術患者的評分量表見表1和表2。
表1手術患者靜脈血栓栓塞癥風險評分表（Caprini評分）
注：低危=0~2分，中危=3~4分，高危≥5分；VTE：靜脈血栓栓塞癥
表2非手術患者的靜脈血栓栓塞癥風險評分表（Padua評分）
注：低危=0~3分，高危≥4分
出血風險包括患者的個體因素：一般狀態、年齡、體重、肝腎功能、凝血功能等；原發疾病情況；合并疾病情況（未控制的高血壓、活動性出血等）；合并用藥情況（抗血小板藥物、抗凝藥物、止血藥物、激素等）以及是否有侵入性操作或者手術等。出血風險的評估見表3和表4。
表3 非手術患者的出血危險因素
注：對于手術患者，存在以上1項或以上因素即為出血高危
【推薦意見1】建議住院患者進行VTE的風險評估以及出血風險評估。對于手術患者建議采用Caprini評分量表，非手術患者建議采用Padua評分量表。進行了VTE風險評估的患者，需要進一步完善出血風險的評估；建議按照手術患者和非手術患者分別進行評估。
三、機械預防的適應證和禁忌證
機械預防是采用各種輔助裝置和器械，促進下肢的靜脈回流，以減少靜脈血栓發生的方法。常用的方法包括逐級加壓襪（graduated compression stockings，GCS）、間歇充氣加壓裝置（intermittent pneumatic compression，IPC）和足底加壓泵（venous foot pumps，VFPs）。相對于抗凝藥物，機械預防出血風險較小，操作簡便，容易被患者接受。對于VTE中、高危的患者，如果存在藥物預防的禁忌證，則機械預防是其重要選擇；對于低危的患者，機械預防也能有效降低VTE的發生。
需要強調的是，對于中、高危VTE風險情況下，如果沒有禁忌證，藥物預防是VTE預防的首選。針對外科手術的中高危患者以及缺血性腦卒中患者的多項臨床研究表明，無論選用GCS還是IPC，機械預防聯合藥物預防較單純藥物預防都有著更低的VTE發病率。但由于缺乏大規模臨床試驗尤其是隨機對照試驗的結果，因此針對不同的患者和不同的臨床情況，醫生應當仔細權衡可能的獲益和不良反應后做出決定。
【推薦意見2】建議以下患者進行機械預防：（1） VTE風險為低危的患者，其預防措施以健康教育、鼓勵活動為主，也可以選擇機械預防；（2） VTE風險為中危或高危的人群，如有抗凝禁忌證，建議單用機械預防；（3）VTE風險為高危的人群，如無抗凝藥物應用禁忌，建議機械預防與藥物預防聯合應用。以下患者不推薦機械預防：（1）充血性心力衰竭、肺水腫；（2）間歇充氣加壓裝置和逐級加壓襪不適用于下肢局部情況異常，如皮炎、感染、壞疽、近期接受皮膚移植手術等；（3）新發的DVT、血栓性靜脈炎；（4）下肢血管嚴重動脈硬化或其他缺血性血管病、下肢嚴重畸形等；（5）嚴重的下肢水腫慎用，應該查明病因后權衡利弊應用。
四、機械預防的知情同意
知情同意書應該包含以下內容：VTE的危害及風險，該患者VTE風險分層情況以及進行預防的必要性；患者機械預防過程中的注意事項、不良反應的觀察等；最后，需要向患者及家屬說明，盡管采取了預防措施，VTE的風險會顯著降低，但也不能完全避免。
【推薦意見3】建議在應用機械預防前對患者及家屬進行書面告知，取得知情同意。
五、機械預防常用措施的工作原理和使用方法
（一）GCS
GCS的工作原理是通過從足踝向腿部施加梯度壓力，促進血液從淺靜脈通過穿支靜脈流向深靜脈，增加深靜脈血流速度和血流量；適當的逐級加壓可改善靜脈瓣功能，增加骨骼肌靜脈泵作用。下肢運動障礙的患者由于缺乏肌肉收縮，因此在穿著GCS時應配合被動運動。
依據在腳踝處施加的壓力程度將GCS進行分級。我國行業標準參照歐洲（試行）標準實施，VTE的預防應采用I級壓力即壓力范圍為15~21mmHg的GCS 。
GCS包括膝長型、腿長型及連腰型3種，前兩種更常用。對于VTE的預防，腿長型GCS優于膝長型，但是膝長型GCS更舒適，穿著正確率及依從性更高[18,21]。如果腿長型GCS因某些原因不適用，可用膝長型替代。
GCS的尺寸應根據患者足踝部最小周徑、小腿最大周徑、腹股溝中央部位向下5cm部位周長選擇合適的型號，肥胖患者由于腹股溝位置界定偏差大，建議在髕骨上25cm處測量大腿最大周徑。測量宜在患者直立時進行，對于不能站立者，也可在坐位或平臥位進行測量，測量后參照說明書尺寸范圍進行選擇。若無合適尺寸，可在醫護人員指導下，進行定制。
GCS使用期間建議白天與夜間均穿著，定期進行患者肢體的評估和GCS的評估。隨著患者身體恢復，下肢水腫每日會發生變化，建議每日應脫下GCS進行肢體評估，包括下肢皮膚的衛生、皮溫、血運、足背動脈搏動、肢體感覺等；對行動能力下降或者皮膚完整性受損的患者，更應該重點評估，以確定GCS是否合適。除每日測量腿圍，對患者進行評估之外，還需要定時檢查GCS表面的平整性及完整性，以保證壓力的有效性。
【推薦意見4】建議VTE的預防選用Ⅰ級壓力GCS，腿長型優于膝長型；GCS需要依據下肢直徑選擇不同型號，盡可能全天穿著，并在住院期間每日評估患者及GCS情況。
（二）IPC
IPC的工作原理是通過加壓泵裝置從遠心端到近心端的有序充盈產生的生理性機械引流效應加快血液流動，促進靜脈血液和淋巴液的回流；逐級壓力治療可以改善血流淤滯，通過壓力誘導的纖維蛋白溶解系統激活改善高凝狀態，同時壓力本身也可以改善內皮細胞功能紊亂。
IPC套筒按長度可分為膝長型和腿長型。使用時應同時結合患者的意愿以及醫院的條件。IPC有兩種充氣方式，一種是兩支充氣套筒交替充氣加壓泵，一種是兩支同時充氣加壓泵，二者作用效果無明顯差異。由于種類、規格、廠家的不同, IPC在使用的標準、強度、頻率上有一定的差別，應參照產品使用說明書進行使用。IPC使用期間建議每天使用時間≥18 h，對于完全不能活動的患者，應盡量延長每天使用時間，但在長時間使用時需要考慮到患者的耐受情況。
使用方法建議根據操作說明書進行操作。使用期間患者需臥床，包裹時應從肢體遠端開始，逐漸向上纏繞。在IPC的使用期間同樣要進行肢體評估和IPC評估，肢體評估的方法同GCS。IPC評估要求定時檢查IPC功能狀態，保證套筒放置在正確的位置、壓力處于正確的范圍。
【推薦意見5】IPC套筒長度應結合患者的意愿和醫院的條件選用，不同充氣方式的效果沒有明顯的差別；推薦在患者能耐受的前提下，盡量延長使用時間，使用期間應每天對患者病情及器械進行評估。
（三）VFPs
VFPs與IPC的原理和功效近似，通過脈沖氣體在短時間內快速沖擊足底的方式，使制動或偏癱肢體的靜脈血獲得正常人行走狀態下的一種脈沖性加速，進而提高血流速度，改善肢體末端的供血不足，加快肢體水腫的消除。不同之處在于 VFPs 主要使足部受壓，不包括其他肢體部分，可在更短時間為足部提供高頻率的沖擊力。
使用的時機與頻次可參考IPC。使用方法建議根據操作說明書進行操作。
【推薦意見6】VFPs的應用建議參考IPC。
六、一些臨床情況下的機械預防
（一）骨科手術
機械預防措施中GCS、IPC以及VFPs均可以降低骨科大手術后下肢DVT發生的風險，不增加PTE的發生率。
【推薦意見7】對于VTE中、高危的骨科大手術患者建議機械預防聯合藥物預防，除了低危的患者外，不建議單獨選用機械預防；對脊柱手術患者，建議首先開始機械預防，直到出血風險降低后再加用藥物預防；對于其他出血風險高的患者，可以單獨選擇機械預防；對于患側肢體不能應用機械預防的，可以在健側實施機械預防措施；機械預防的時間建議持續到患者達到其正常時的活動能力或直至出院。
（二）非骨科手術
1.神經外科手術：
神經外科的患者常見以下血栓危險因素：高齡、惡性腫瘤、手術時間長、存在截癱或者偏癱等。由于該類患者出血并發癥的風險較高，需要仔細評估風險和獲益。針對腦出血的研究發現，IPC+GCS聯合應用的效果優于單用一種方法。
【推薦意見8】對于腦出血或嚴重腦外傷患者，建議盡早啟動機械預防；對脊髓損傷患者，建議72 h內開始預防措施，首選機械預防聯合藥物預防；如果出血風險高，建議先開始機械預防，直到出血風險降低后再加用藥物預防。
2. 心臟及血管手術：
大多數接受心臟和血管手術患者有很高的出血風險，如急診手術、多個橋血管、高齡、腎功能不全、手術持續時間長、體外循環、抗血小板藥物的使用、手術中的抗凝治療等。機械預防能夠在不增加出血率的情況下降低VTE風險。
【推薦意見9】建議在心血管手術患者同時具有VTE和出血風險時，使用機械預防措施，可選GCS或IPC，應持續使用直到患者可以正常活動或出院；建議在出血風險降低后加用藥物預防。
3. 其他手術：
手術前后應重視VTE預防，機械預防是重要的手段之一。術中是否會發生血栓形成，與患者術前的狀況、手術體位、手術時間長短、術中是否輸血、使用止血藥物等密切相關。抗凝藥物在手術中應用會增加出血風險，因此術中應選擇機械預防。在不影響手術區域的情況下，首選IPC。機械預防應當在麻醉開始前就開始應用，直至手術后患者可以正常活動。
【推薦意見10】建議在術前和術后評估為VTE低危的患者主要采用機械預防；對于VTE中危患者，建議藥物預防或者機械預防，首選藥物預防；在高危患者中，建議機械預防聯合藥物預防；嚴重出血風險的高危患者應接受機械預防，直至出血風險降低到可以應用抗凝藥物；無出血并發癥風險、但具有抗凝禁忌證的患者，建議采用機械預防；關于機械預防的時間，建議持續應用直到患者可以正常活動或出院。術中VTE危險在中危以上的患者，首選機械預防，IPC優于彈力襪，建議在麻醉前就開始使用，直到患者可以正常活動。
4.創傷及燒傷：
嚴重創傷患者，尤其是脊髓損傷，具有極高的VTE風險。其危險因素包括四肢骨折、脊椎骨折、神經損傷、頭部損傷、靜脈損傷、截癱、輸血、手術、持續3 d以上的機械通氣等。機械預防在創傷患者的VTE預防中起著重要作用，尤其是在VTE和出血都是高風險的患者。在所有的機械預防方法中，IPC的臨床證據相對較多。對于燒傷患者，需要注意下肢皮膚情況的評估，以判斷是否適合機械預防措施。
【推薦意見11】對于創傷患者，建議盡早采取預防措施，首選機械預防聯合藥物預防。對于藥物預防有禁忌的，可以考慮單用機械預防；在嚴重創傷或嚴重燒傷且出血風險高的患者中，建議在出血風險降低之前使用GCS和（或）IPC，之后可以聯合藥物預防；機械預防應當持續應用，直到患者可以正常活動或出院。
（三）內科及ICU患者
關于GCS和IPC在急性腦卒中后機械預防的多中心隨機對照研究證實了GCS在腦卒中后預防VTE的作用；同時證實腿長型GCS在預防VTE的效果方面優于膝長型GCS；此外，該系列研究發現IPC使用成本更低，可預防VTE并提高生存率。基于以上研究的結果，對于腦卒中或活動減少的非手術患者，應首選IPC。
ICU的危重患者，很多合并凝血機制異常，出血風險較高，對這類患者應采用機械預防；當出血風險降低，則應換用藥物預防。最近的一項隨機對照研究發現，對于無抗凝禁忌證的ICU患者, 在藥物預防的基礎上加用IPC并沒有顯著降低VTE的發生率。
【推薦意見12】對于腦卒中或活動減少的急性內科疾病患者，建議盡早采取預防措施，可以選擇機械預防或藥物預防；對于不能藥物預防的患者，可以考慮單用機械預防，首選IPC，選用GCS時推薦腿長型；對于急性缺血性卒中患者，機械預防應當盡早應用（3 d之內），持續至少30 d或者直到患者恢復正常活動。
【推薦意見13】對于ICU患者，若無抗凝禁忌證，可單用藥物預防；不能應用藥物預防的，可以采用機械預防；建議從患者入院后開始應用預防措施，直到可以正常活動。
（四）其他特殊臨床情況
1.腫瘤：
腫瘤患者的VTE風險是非腫瘤患者的6倍，除了腫瘤本身導致的凝血異常外，其他的危險因素包括手術、靜脈置管、化療、VTE家族史、易栓癥、心肺功能障礙、敗血癥等，使用抑制血管生成的藥物和刺激紅細胞生成的制劑是兩個額外的危險因素。在出血風險低危的腫瘤患者中單獨應用機械預防效果不佳。
【推薦意見14】在腫瘤患者中，不推薦單獨應用機械預防，可選擇藥物聯合機械預防，或者單用藥物預防；對于出血高危患者可單用機械預防，GCS或IPC均可選，在出血風險降低后應當換用或者加用藥物預防措施。
2. 圍產期：
妊娠婦女具有更高的VTE風險，其危險因素包括活動減少、既往VTE、先兆子癇、易栓癥、接受輔助生殖技術、輸血、產后感染，以及合并系統性紅斑狼瘡、腎病綜合征等。存在VTE風險的孕產婦，機械預防為首選預防措施。
【推薦意見15】建議對于存在VTE風險的孕婦進行機械預防，可選GCS或者IPC；對于產后（尤其是接受剖宮產）、流產或終止妊娠、且預計活動減少時間＞3 d者，建議同時應用物理和藥物預防（低分子量肝素），其中藥物預防應該持續至產后6周，機械預防建議首選IPC。
3. 兒童：
兒童VTE風險較成人低。其包括易栓癥、中心靜脈置管、腫瘤、肥胖、嚴重創傷或燒傷等；出血風險包括肝功能不全、應用抗凝藥物、血小板減少、神經脊柱手術等。據美國國家創傷數據庫的數據顯示， 12歲以下兒童的VTE發病率為0.1%，13~15歲兒童發病率為0.3%，16歲以上發病率為0.8%。有關兒童VTE發生率與年齡相關的兩項研究提示，發生VTE的患者年齡都在13歲以上。因此，對于兒童VTE防治，英國兒童麻醉師協會（Association of Paediatric Anaesthetists of Great Britain and Ireland，APAGBI）建議僅評估13歲以上的患者。
目前沒有兒童尺寸的GCS或IPC，因此，物理預防在兒童患者中的應用是受到限制的，一般體重＞40 kg可用GCS[45]。兒童在使用前需要精確測量肢體數據，同時正確安裝。當裝配不良或GCS磨損后會產生止血帶效應，反而增加VTE的風險。GCS的頂端不能卷曲，每天都要取下GCS或IPC進行局部衛生以及皮膚檢查。
【推薦意見16】建議對13歲以上的兒童進行VTE風險及出血風險評估，有機械預防適應證的，可以考慮GCS。建議密切關注兒童使用機械預防的安全性。
七、機械預防常見問題及對策
機械預防對預防深靜脈血栓形成的有效性已得到認可，但在臨床實踐中的依從性不高，可能與以下因素有關：首先，醫務人員相關知識不足，國內臨床護理人員VTE的相關培訓缺乏，直接影響機械措施預防的效果；其次，患者或家屬（長期照顧者）不清楚使用目的，患者使用過程中不耐受，尤其是在護士未明確解釋使用目的、未及時安置設備，臨床醫生未及時開具醫囑時更為突出；除了以上因素之外，GCS穿著困難、醫院IPC設備配備不足、患者出院后無法繼續使用等也影響了機械預防的廣泛使用。
機械預防過程中使用部位可出現下肢循環障礙、皮膚過敏及壓力性損傷等不良反應。因此，建議對醫護人員進行專業培訓，保證對患者提供專業的治療。同時在使用中加強評估，包括每日測量腿圍，加強對穿著的有效性及使用部位皮膚的重點評估，要注意GCS使用中避免形成“止血帶”效應，IPC使用過程中避免壓力過大等。
從硬件配備的角度，國內各大醫院的硬件設備，GCS相較于IPC和VFPs裝置更易獲得，應根據床位數增加重點科室IPC和VFPs裝置，合理配備資源。需要做好相關儀器的維護，定期檢查儀器及套件的完整及設定的壓力值是否正確，保證器械處于正常功能狀態。
對使用機械預防的患者或家屬（長期照顧者）進行健康教育也很重要。在穿著前予以正確指導，穿著期間進行有效督查，出院前確保患者或家屬（長期照顧者）掌握宣教內容。教育內容包括復查時間、機械預防使用的必要性、適應證和禁忌證、正確穿著方法、使用期間的皮膚護理、并發癥的觀察及處理、清洗和保養方法等內容。教育方式在住院期間以口頭教育為主，可輔助以各種宣傳手冊或科室內板報等，出院后可利用手機等多媒體形式進行宣教。
盡管機械預防安全性較高，但不能忽視治療期間及治療后對患者和設備的動態觀察和評估，一旦懷疑有新發深靜脈血栓形成的可能，應立即停止治療，進入VTE早期篩查流程。
【推薦意見17】機械預防的常見問題包括依從性低、少數患者在使用部位有不良反應等；其影響因素包括醫務人員的相關知識不足，患者及家屬不夠理解以及醫院本身的設備配備不足等；建議對醫務人員進行充分培訓，對患者和家屬進行充分宣教，同時加強規范使用并及時評估以減少和預防不良反應。
1.DVT的診斷：
明確DVT的診斷需要結合癥狀、體征以及相關檢查的結果。患者近期有手術、嚴重外傷、骨折或肢體制動、長期臥床、腫瘤等病史，出現下肢腫脹、疼痛、小腿后方和或大腿內側有壓痛時提示下肢DVT的可能性大。但當患者無明顯血栓發生的誘因，僅表現為下肢腫脹或癥狀不典型時易出現漏診或誤診。一旦懷疑下肢DVT，無論臨床表現典型與否均需進一步的實驗室檢查和影像學檢查來明確診斷。
實驗室檢查建議檢測D-二聚體，其陰性結果可以作為排除急性VTE的依據，但D-二聚體升高需要結合臨床情況分析。影像學檢查建議采用下肢靜脈彩色多普勒超聲作為篩查的手段，其敏感性和準確性均較高。
在靜脈超聲檢查前，可采用Wells DVT評分進行初步評估，根據結果分為低度、中度、高度DVT可能性。如超聲檢查為陰性，對于低、中度可能的患者可以排除診斷，而對于高度可能的患者建議做血管造影等影像學檢查。
表5 預測深靜脈血栓的臨床模型（Wells評分）
注：臨床可能性：低度：≤0分；中度：1~2分；高度：≥3分；若雙側下肢均有癥狀，以癥狀嚴重的一側為準。
2.PTE的診斷：
表6 預測肺栓塞的臨床模型（Wells評分）
注：臨床可能性：低度：0~1分；高度：≥2分；PTE：肺血栓栓塞癥；DVT：靜脈血栓栓塞癥
【推薦意見18】新發的DVT是機械預防的禁忌證，而且目前的預防手段也不能完全防止DVT的發生。建議在對患者進行預防之前需篩查是否已經患有DVT，可采用Wells DVT評分評估，對于DVT高危患者，可行下肢靜脈超聲評估；在實施預防過程中如出現可疑的VTE征象，應及時評估患者是否患有DVT以及PTE。
九、總結
由于大規模多中心隨機對照研究較少，尤其是缺乏國內的相關研究，因此，經專家組討論，第一版先以共識的形式寫作。工作小組將在新的臨床證據出現后3~5年內對內容做出更新，有可能的情況下，將進一步制訂成為指南。專家組鼓勵共識使用者在應用本共識時根據自身的臨床經驗，并考慮到患者具體情況及費用、風險和收益比，對患者做出個體的VTE機械預防決策。
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